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Convulsão febril

Atualizado: Jan 11

(1) Introdução:


A Crise febril (antigamente chamada de Convulsão febril), ocorre na infância, de 30 dias de vida até 5 anos de idade, em vigência de febre ou 24h antes ou depois da febre, na ausência de infecção intracraniana ou de outra causa neurológica ou não definida (por exemplo, se ocorrer crise epiléptica com hipoglicemia ou hiponatremia, mesmo com febre, não será uma crise febril e sim uma crise epiléptica circunstancial). Apresentam caráter benigno, não deixam sequelas, não levam à óbito e não se associam a risco aumentado de prejuízo intelectual.


Diversas definições já foram propostas. Atualmente, pode ser entendida como um evento clínico restrito à infância, mais frequentemente ocorrendo entre 3 meses e 5 anos, quando, na presença de febre, sem evidências de infecção do sistema nervoso central ou doença neurológica aguda, estando excluídas crianças com crises epilépticas afebris anteriores e crises neonatais.


Apesar da definição estabelecer uma faixa etária específica, algumas crianças permanecem com crise febril após os 5 anos de idade, sendo chamada de crise febril plus. A crise febril plus é rara, de etiologia genética, e sempre deve ser feito Tomografia de crânio sem contraste e depois colher liquor para descartar infecção do sistema nervoso central.


Recentemente, a Liga Internacional Contra Epilepsia (ILAE - International League Against Epilepsy) atualizou a definição de crise febril, mantendo os conceitos já citados e acrescentando a idade mínima para primeira crise a partir de 30 dias de vida.


Estudos que avaliam a evolução das crianças com crises febris demonstram tratar-se de uma entidade benigna e, mesmo nos casos do chamado estado de mal epiléptico febril (crises febris com duração superior a 30 minutos), não são relatadas sequelas neurológicas.


Crise febril é um dos problemas neurológicos observados com maior frequência na população pediátrica e estima-se que de 2 a 5% das crianças, neurologicamente saudáveis, apresentarão pelo menos um episódio de crise febril durante a infância. Estas crises não devem ser confundidas com epilepsia, que se caracteriza por duas os mais crises epilépticas afebris.


A primeira crise ocorre em média entre 18 e 22 meses, podendo ser de dois tipos:

(1) Simples ou Típica: uma única crise tônico clônica generalizada - sintomas de perda da consciência, abalos nos braços e pernas, virada dos olhos para cima e dificuldade de respiração - que dura menos de 15 minutos e não se repete nas mesmas 24 horas ou no mesmo episódio febril.


(2) Complexa ou Atípica: crises onde os abalos ocorrem em apenas um lado do corpo, possuem duração maior do que 15 minutos ou recorrem em menos de 24 horas ou no mesmo episódio febril. Neste caso, os sintomas podem sugerir evolução mais séria. O estado de mal febril é uma crise febril complexa.

A incidência varia de 1 a 14%, dependendo do estudo. A maioria das crises costuma ser do tipo simples.



(2) Fisiopatologia:

Acredita-se que o rápido aumento da temperatura seja um fator desencadeante da crise febril, mas até hoje não está claro se isso é mais importante do que a alta temperatura. As crises geralmente ocorrem em associação com infecções virais das vias aéreas superiores, infecções pulmonares, intestinais e do trato urinário, sendo as crises associadas à febre decorrente de imunizações, também consideradas crise febril. A fisiopatologia desses eventos críticos apoia-se em três pontos fundamentais: faixa etária, presença de febre e predisposição genética. Sabidamente, o cérebro imaturo apresenta especial predisposição para crises epilépticas devido ao desequilíbrio entre mecanismos excitatórios e inibitórios. Estudos epidemiológicos indicam maior incidência de epilepsia em familiares da criança com crise febril, sugerindo que fatores genéticos estejam envolvidos, embora um modelo de herança ainda não tenha sido identificado.


Apesar de discutido há muitos anos, o risco de crianças com crise febril evoluírem com epilepsia no futuro permanece controverso. Aparentemente, mesmo as crianças com crise febril simples apresentam risco discretamente maior para evoluírem com crises epilépticas afebris recorrentes, quando comparadas com a população geral.


Das crianças que apresentam crise febril, pode-se dizer que 70% terão apenas uma crise, 20% delas terão duas, e apenas 10% terão chance de ter várias.


Quanto ao risco de recorrência, aproximadamente um terço das crianças que apresentam o primeiro episódio de crise febril apresentarão um segundo evento. Estima-se que metade das crianças que apresentam um segundo episódio de crise febril, terão um terceiro evento, e a partir da terceira crise crise febril o risco de recorrência passa a ser em torno de 70 a 80%.


Os fatores de risco de recorrência das crises febris são:

- primeira crise até 15 meses de idade. Primeira crise febril abaixo de 18 meses de idade representa o principal fator de risco para recorrência. Se a primeira crise febril ocorre abaixo de 12 meses de vida, o risco de recorrência é em torno de 50 a 60%.

- sexo masculino.

- crise febril atípica.

- lesão prévia do sistema nervoso central.

- crise febril em crianças que tenham menos do que 24 horas de febre. - crise febril que ocorreram quando a criança estava com temperatura entre 38 e 39 C (crise desencadeada por febre baixa).

- prematuridade.

- ficar hospitalizado por mais de 30 dias depois que nasceu.

- parente de primeiro grau com epilepsia idiopática.

- parente de primeiro grau com histórico de crise febril.


(3) Exames complementares:

Se o seu filho apresentar um primeiro quadro de crise febril, leve imediatamente ao Pronto Socorro para avaliação.


O diagnóstico da crise febril é essencialmente baseado em dados clínicos, embora exames laboratoriais complementares estejam indicados na identificação do foco infeccioso.


(A)Liquor:


A Academia Americana de Pediatria sugere que a punção lombar para coleta do líquido cefalorraquidiano seja “fortemente” considerada em crianças abaixo de 12 meses, após a primeira crise febril, nas quais as manifestações da meningite podem não estar presentes, e naquelas entre 12 e 18 meses de vida, nas quais essas manifestações podem ser incertas. Em pacientes acima de 18 meses, com primeiro episódio de crise febril, a punção lombar não deve ser realizada rotineiramente, mas, sim, mediante a observação clínica de sinais e sintomas sugestivos de infecção do sistema nervoso central. Nos casos de EME febril, sempre se coleta liquor.


A Liga Internacional Contra Epilepsia (ILAE - International League Against Epilepsy) sugere que crianças abaixo de 18 meses apresentando a primeira crise FEBRIL devem ser submetidos ao exame de líquor. Crianças entre 18 e 24 meses devem ter esse exame fortemente considerado e acima dessa idade o exame só é necessário em caso de suspeita de infecção. Nos casos de EME febril, sempre se coleta liquor.


Lembrar que o uso de antibióticos pode mascarar manifestações clínicas de meningite, devendo ser um aspecto analisado no momento de decidir pela coleta do líquido cefalorraquidiano.


Autores mais conservadores acreditam que a punção lombar não deva ser realizada rotineiramente, e sim, guiada pela suspeita clínica frente à observação de quadro sugestivo de meningite, mesmo nos menores de 1 ano.


Embora estas orientações sejam úteis para auxiliar o médico, que atende uma criança no pronto socorro que apresentou a primeira crise febril, a decisão final sobre coletar ou não o liquor baseia-se, fundamentalmente, na experiência clínica do médico que assiste à criança.


(B) Exames laboratoriais:


Exames laboratoriais devem ser feitos apenas como parte da avaliação do quadro infeccioso e não por causa da crise febril.


Exames de sangue, como hemograma, hemocultura, eletrólitos e outros, não devem ser realizados rotineiramente, mas, sim, em casos específicos conforme indicação e necessidade clínica. Estes exames são dirigidos à busca do foco infeccioso, não fazendo parte da investigação rotineira da crise febril.


Nos casos de EME febril, sempre solicitar exames laboratoriais, incluindo hemocultura, urocultura e sorologias para arbovírus, citomegalovírus, herpes simples I e II, toxoplasmose e parvovírus. Dependendo da condição vacinal, também está indicado Sorologia para Sarampo e Rubéola e hepatites virais. Também deve ser considerado, pela epidemiologia, Sorologia para Leptospirose, Chagas e outras.


(C) Exames de neuroimagens:


Em decorrência da natureza benigna das crises febris, há poucos estudos avaliando um grande número de crianças através de exames de neuroimagem, como a Tomografia computadorizada de crânio e a Ressonância nuclear magnética do encéfalo.

A Academia Americana de Pediatria e a ILAE preconizam que exames de neuroimagem não sejam realizados rotineiramente em crianças com crises febris simples. Apesar de assunto ainda controverso, exames de neuroimagem também não são mais incluídos na investigação de crianças com crise febril complicada. Nos casos de EME febril, sempre se solicita TC de crânio sem contraste, antes da coleta do liquor.

A indicação ou não de um exame de neuroimagem deve sempre levar em consideração a experiência do médico pediatra ou neurologista pediátrico responsável pela criança e, sobretudo, o exame neurológico realizado de forma minuciosa. Qualquer alteração clínica observada durante o exame neurológico justifica a realização de exame de imagem para avaliar a integridade do córtex cerebral.


(C) Eletroencefalograma:


Eletroencefalograma pode ser alterado até 30 dias da crise febril e não é indicado na fase aguda. Só está indicado nos casos de EME febril e na suspeita de uma Encefalite viral. Ao contrário do que se imaginava anteriormente, quando indicado, o eletrencefalograma deve ser realizado o mais precocemente possível, de preferência nas primeiras 24 horas que se seguem ao evento. Sabidamente, quanto mais precocemente realizado maior a chance de serem observadas as alterações eletrográficas, como alentecimentos focais e descargas epileptogênicas.


O eletrencefalograma tem valor limitado na investigação das crises febris, uma vez que não contribui efetivamente para o diagnóstico e conduta. Seu valor quanto à avaliação prognóstica não está completamente estabelecido, embora muitos autores julguem desnecessária sua realização rotineira. Se a presença de alterações no eletrencefalograma aumentaria o risco da criança com crise febril evoluir com epilepsia no futuro, é assunto incerto.

A Academia Americana de Pediatria e a ILAE recomendam que o eletrencefalograma não seja realizado, exceto nos casos de EME febril e suspeita de Encefalite viral e, nesses casos, deve ser feito dentro das primeiras 24h que seguem o evento. O eletroencefalograma após o primeiro episódio de crise febril simples não contribui para o diagnóstico e nem apresenta relação com o prognóstico quanto à recorrência ou a evolução para epilepsia. Mesmo nas crianças com crise febril complexa, o eletrencefalograma não deve ser utilizado isoladamente como índice prognóstico para o desenvolvimento de epilepsia.


(4) Tratamento:

O tratamento da crise febril deve ser estabelecido em 3 níveis: orientação familiar, tratamento da fase aguda e profilaxia da recorrência das crises.



(A) Orientação familiar:

A orientação familiar deve ser detalhada, de modo que os pais entendam o caráter benigno da doença, embora devam estar cientes de que a recorrência da crise pode ocorrer em um número considerável de casos.


O uso apenas de antitérmicos 6/6h se necessário deve ser ressaltado e que não é mais preconizado o uso eventual ou continuo de drogas antiepilépticas como profilaxia. Não podemos esquecer de frisar que a recorrência da crise febril é relativamente frequente, mas é benigna. Embora se trate de uma doença neurológica benigna, a consulta médica da criança com crise febril benigna da infância costuma ser longa e laboriosa, uma vez que as crises ocorrem em crianças neurologicamente normais, representando um evento totalmente inesperado para os pais e demais familiares.


(B) Tratamento da fase aguda:

Na fase aguda da crise febril, a criança deve ser medicada como em qualquer outra situação de emergência envolvendo crises epilépticas, embora a grande maioria dos pacientes chegue ao pronto-socorro após o término da crise e já com recuperação neurológica completa.


Hoje, preconiza orientar benzodiazepínicos retal (Diazepam) ou intranasal (midazolam) aos pais e cuidadores para o tratamento da fase aguda da crise febril em casa. Só seriam administrados nos casos de crise febril já estabelecida e não como prevenção. Se a crise já cedeu, não é para administrar, ou seja, só medicar durante a crise.


No momento da admissão hospitalar, a temperatura deve ser imediatamente checada, sendo indicado controle da febre através de meios físicos (compressas mornas) e antitérmicos. Não usar compressas com álcool.


Na vigência da crise febril, o tratamento com drogas antiepilépticas de resgate (que visam interromper a crise epiléptica em curso) segue o mesmo esquema das crises epilépticas que ocorrem sem febre, porém a fenitoína não deve ser utilizada. A fenitoína não é preconizada nos casos de crise febril, mesmo nos casos de EME febril. A dieta cetogênica é uma opção no tratamento de EME febril.


Os casos devem ser avaliados individualmente, embora crianças neurologicamente saudáveis, com rápida recuperação da consciência e sem déficits neurológicos focais, possam não necessitar de internação hospitalar após uma primeira crise febril.


Nos casos em que o paciente chega ao hospital em crise na vigência de febre, sendo necessária a administração de drogas antiepilépticas endovenosas, a observação hospitalar por algumas horas pode trazer segurança para a família e para o médico assistente.


A crise febril não requer internação, a não ser que a doença de base febril exija. Os EME febril sempre requer observação de 24h sem crise epiléptica.



(C) Tratamento profilático:

Quando se fala em tratamento profilático, refere-se ao uso contínuo ou eventual de medicações antiepilépticas no sentido de reduzir o risco da criança apresentar recorrência da crise. E isso não se usa mais. Hoje, preconiza que não se use tratamento profilático continuo ou eventual para profilaxia de crise febril, pois as evidencias cientificas atuais apontam que não previnem a recorrência da crise febril.


O uso contínuo de fenobarbital apresenta os inconvenientes dos efeitos colaterais relacionados à droga, destacando-se a sonolência, náuseas, vômitos, alterações do humor (algumas crianças apresentam grande irritabilidade sendo necessário suspender o medicamento) e queda no rendimento escolar, quando utilizado em criança mais velha. O decréscimo do coeficiente de inteligência relacionado ao uso prolongado do fenobarbital é demonstrado em alguns estudos e refutado por outros.


A profilaxia com valproato de sódio também apresenta riscos relacionados aos seus efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, ganho de peso, alteração de textura e coloração dos cabelos (podem se tornar mais claros e ondulados) e alterações sanguíneas. A hepatite desencadeada pelo valproato de sódio, embora um efeito relativamente raro, é potencialmente grave, particularmente em crianças pequenas. O acompanhamento regular com exames de sangue prevenia quadros de hepatite e pancreatite que podiam ser induzidos por esse medicamento.


A administração de benzodiazepínicos de forma intermitente (somente nos períodos de infecção e febre) também é um tratamento que não se usa mais, pois os estudos novos já comprovaram que não previnem a recorrência das crises febris.


As outras drogas antiepilépticas, como oxcarbazepina, carbamazepina, topiramato, fenitoína, levetiracetam e etossuximida, ou seja, todas as demais, não são usadas no tratamento de crise febril. Nem a fenitoína é para ser utilizada no estado de mal febril ou para fazer ceder uma crise febril.


👉Treatment of Convulsive Status Epilepticus (American Epilepsy Society 2016): http://www.epilepsycurrents.org/…/10.5698/1535-7597


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Dra. Valéria Gandolfi Geraldo

Pediatria - Neurologia Pediátrica - Desenvolvimento e Comportamento Infantil

CRM-SP: 105.691 / RQE: 26.501-1





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