• Clinica NeuroGandolfi

Deficiente precisa ser desnutrido?



O período dos “mil dias” corresponde às 40 semanas de gestação (280 dias) somados aos dois primeiros anos de vida (730 dias), fundamentais para que a criança possa atingir o seu potencial máximo de crescimento e desenvolvimento na vida adulta.


Os “mil dias” constituem verdadeira “janela de oportunidades” que apresentam alto impacto na redução da mortalidade e danos ao crescimento e neurodesenvolvimento futuro da criança. A boa alimentação da gestante é determinante para evitar as restrições ou excessos do crescimento intrauterino. Estudos recentes sugerem que o crescimento da criança durante os primeiros anos de vida seja fortemente influenciado pelo padrão de crescimento fetal, o que pode determinar uma elevação na probabilidade de ocorrência de desfechos, não só metabólicos, mas também cognitivos desfavoráveis.


Os “mil dias” também são um período em que se pode evitar as denominadas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) durante a fase de vida adulta, como a síndrome metabólica, caracterizada por diabetes mellitus tipo II, dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica e ainda, alguns tipos de cânceres.


Nessa fase, mecanismos epigenéticos, que podem alterar a estrutura do DNA, determinam o aparecimento dessas doenças. Assim, evitar a desnutrição e a obesidade nessa fase da vida é de crucial importância na prevenção das DCNT.


As intervenções propostas no período dos mil dias consistem em assegurar à mulher controle de saúde no pré natal e nutrição adequada durante a gestação e lactação. Além disso, o leite materno é de fundamental importância para assegurar a boa nutrição da criança.


(1) A importância do aleitamento materno:

O leite materno é o alimento que melhor atende às necessidades nutricionais dos lactentes. Está indicado como alimentação exclusiva até seis meses de vida, associado à alimentação complementar a partir de então, e mantido até os dois anos de idade ou mais, como preconizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).


Estudos científicos demonstram que os lactentes em uso do leite materno recebem quantidade de calorias suficiente para crescer, mas não superior à necessária, ganhando peso de forma mais lenta que lactentes alimentados com fórmula láctea infantil adequada para a idade. Estudos experimentais demonstram que o excesso de consumo alimentar em lactentes está associado ao maior risco para obesidade e síndrome metabólica na vida adulta.


Para as crianças desnutridas deve-se:

— possibilitar a ingestão adequada de vitaminas e minerais através da dieta e, para os mais necessitados, alimentos enriquecidos e suplementos;

— naqueles em risco de desnutrição, assegurar o acesso a alimentos e nutrientes necessários para o crescimento e manutenção da saúde, promover a gestão nutricional das doenças infecciosas e propiciar alimentação terapêutica às crianças gravemente desnutridas por déficit de alimentos e/ou doenças associadas.


(2) Quais os problemas nutricionais mais habituais nas Encefalopatias Crônicas?

• Baixo peso/desnutrição; • Excesso de peso/obesidade; • Refluxo gastroesofágico; • Obstipação/Constipação intestinal/Prisão de Ventre; • Desidratação; • Disfagia; • Dificuldades de mastigação e deglutição; • Alimentação monótona; • Deficiente aporte de macronutrientes e micronutrientes.


(3) Baixo peso/ Desnutrição:

Problemas nutricionais observados em crianças com Encefalopatia crônicas são frequentes. Um tratamento inadequado pode levar a desnutrição e retardo no crescimento e desenvolvimento infantil, afetando a morbidade e a mortalidade desfavoravelmente. A má nutrição tem efeito negativo significativo não só para a manutenção da vida, mas também para o estabelecimento de relações intrafamiliares e fora de casa. A intervenção precoce do problema pode corrigir a situação nutricional, física e cognitiva, psicológica e o crescimento e neurodesenvolvimento das crianças, além de sua interação com outras crianças e seus familiares.


A desnutrição infantil é uma das principais causas de deficiência cognitiva no nosso país. O processo de mielinização das células nervosas acontece durante o primeiro ano de vida, as células nervosas serão cobertas por uma camada de lipídios, gordura. Em quadros de desnutrição infantil grave, não existe sobra para compor gordura suficiente para a mielinização. Este é um período fundamental para o desenvolvimento neurológico. O tempo não volta atrás, e, mesmo se esta criança for recuperada nutricionalmente, as marcas permanecem, principalmente na cognição (inteligência).


A criança, com encefalopatia crônica, geralmente gasta mais energia devido à rotina intensa de terapias, à espasticidade, crises epilépticas, à dificuldade em se alimentar pela boca, e ao fato de o gasto calórico ser maior para realizar as atividades, com isso, a quantidade de alimentos ingerida acaba sendo insuficiente para o gasto energético que ela tem no dia a dia.


Essa defasagem calórica pode comprometer o desenvolvimento e levar à desnutrição, além disso, a criança não responderá muito bem nas terapias, na escola e nas demais atividades.


A questão metabólica também pode estar afetada, ou seja, existem alterações na absorção dos nutrientes. A criança pode até comer bem, mas não metaboliza adequadamente.


A desnutrição ocorre quando as crianças não consomem a quantidade de nutrientes, vitaminas e minerais necessários por dia, para que o seu organismo funcione adequadamente. O estágio grave da desnutrição pode prejudicar a saúde física, emocional e cognitiva da criança.


Uma criança desnutrida adoece mais rápido, trazendo complicações que podem levar ao óbito. Muitas crianças aparentemente estão bem e com saúde, mas na realidade, os resultados médicos são preocupantes.


Os três primeiros anos de uma criança são essenciais para a prevenção de problemas futuros. Então, a desnutrição tem que ser evitada para não gerar riscos irreversíveis a saúde e no aspecto físico, cognitivo, psicológico e do crescimento e neurodesenvolvimento delas. A plasticidade neurológica depende de um bom estado nutricional para ocorrer.


Desta forma, crianças com encefalopatia crônica devem ter um acompanhamento nutricional rigoroso e, ao menor sinal de desnutrição, medidas para reverter essa situação devem ser feitas, inclusive a indicação precoce de gastrostomia não deve ser descartada.


O tipo de lesão no cérebro e a gravidade da encefalopatia crônica podem influenciar o movimento e função muscular essenciais para a ingestão de alimentos. Fatores como a falta de controlo oromotor, dificuldade ou ausência de reflexo de mastigação, dificuldades de deglutição, falta ou diminuição do reflexo de sucção, vômitos frequentes, hipertonia com postura corporal incorreta ou hipotonia são alguns dos responsáveis pelas dificuldades na alimentação. Além disto, os elevados gastos energéticos, devido a uma anormal tonicidade muscular, estão também associados ao baixo peso. Em casos mais graves, se estes fatores não forem solucionados, o indivíduo poderá evoluir para uma situação de desnutrição.


As soluções para o problema do baixo peso variam de acordo com a gravidade da situação e incluem: • Aumentar o número de refeições fornecidas: Fazer um maior número de refeições ao longo do dia, mas com menor volume (por exemplo: café da manhã, dois lanches pela manhã, almoço, dois lanches pela tarde, jantar e ceia);

• Aumentar a densidade calórica das refeições: Deve limitar-se, ao máximo, os alimentos processados com baixo valor nutricional, prestando real atenção a alimentos nutritivos, com gordura de elevada qualidade e alta densidade energética (azeite, óleo de côco, mel, leite em pó, frutos secos inteiros ou triturados.).

• Em situações em que se verifique um apetite reduzido, a baixa ingestão alimentar não deve ser compensada com alimentos pouco saudáveis e muito calóricos (bolachas, chocolates, produtos de pastelaria e confeitaria, balas , doces);

• Sempre que necessário, as refeições devem ser adaptadas às necessidôa des alimentares da pessoa;

• Elaborar refeições atrativas e nutritivas, evitando o mais possível tornar a alimentação monótona;

• No caso das mudanças na alimentação oral não serem suficientes, fornecer suplementos nutricionais que complementem a alimentação.

• Em situações mais graves, está indicado a colocação de sonda nasogástrica ou gastrostomia.


Mesmo quando adequadamente nutridas, crianças com encefalopatia crônica são menores que as crianças que não tem deficiência, possivelmente, em razão de inatividade física, forças mecânicas sobre ossos, articulações e musculatura, fatores endócrinos, altas prevalências de prematuridade e baixo peso ao nascer. Esses fatores, que conferem menor crescimento linear e corpóreo às crianças com encefalopatia crônica, parecem atuar de maneira sinérgica para afetar o crescimento em cada uma de suas dimensões, incluindo diminuição do crescimento linear, ganho de peso e alterações na composição corporal, como o decréscimo na massa muscular, massa gordurosa e densidade óssea.


Atingir índices antropométricos de peso e altura definidos em populações gerais não deve constituir metas ideais quando tratamos de saúde e crescimento de crianças com encefalopatia crônica. O indicado é a utilização da prega cutânea tricipital ou subescapular como o índice antropométrico mais adequado e que pode ser comparado com curvas de referência para crianças saudáveis. Valores inferiores ao percentual 10 indicam desnutrição e necessitam de recuperação nutricional eficaz, para prevenir problemas futuros, prejuízo no crescimento e neurodesenvolvimento e aumentar a expectativa de vida dessas pessoas.


Crescimento ósseo, avaliado em parte pela densidade mineral óssea, é um aspecto do crescimento frequentemente negligenciado na criança com encefalopatia crônica. Associado ao baixo crescimento linear, crianças com déficits motores moderados e intensos frequentemente apresentam dores musculares, fraturas patológicas devido ao déficit de mineralização óssea. Prejuízo na densidade óssea tende a ser mais grave com o avanço da idade, intensidade do prejuízo motor, desnutrição (medida pela prega cutânea tricipital) e disfunção motora oral que prejudique a deglutição. São fatores de risco para fratura: os elevados índices de gordura corporal, a desnutrição e os antecedentes de fratura.


A musculatura tende a perder massa nos casos de desnutrição. Assim, aumenta o risco de luxação de quadril, escoliose e deformidades osteoarticulares.


(4) Excesso de Peso/ Obesidade:

Geralmente, o excesso de peso resulta de um desequilíbrio entre a energia ingerida e a energia gasta nas atividades realizadas no dia a dia. No caso da encefalopatia crônica, o excesso de peso/obesidade pode estar associado a diversos fatores, nomeadamente, a um menor gasto de energia, devido à limitada atividade física, à baixa tonicidade muscular, ao crescimento atípico e a situações de compensação com alimentos de elevada densidade energética ou ingestão alimentar compulsiva. Neste último caso, os cuidadores devem ter a preocupação de ter por base os princípios de uma alimentação saudável e de evitar recorrer e, até mesmo, adquirir alimentos pouco saudáveis como forma de recompensa.


O excesso de peso/obesidade poderá traduzir-se numa deficiência secundária para indivíduos com dificuldades motoras, prejudicando a coordenação dos movimentos e desenvolvimento muscular. Enquanto houver crescimento ósseo (normalmente até aos 18 anos), poderão ocorrer deformidades ósseas, em muitos casos irreversíveis.


No caso de pessoas com capacidade de marcha, esta poderá ser gravemente comprometida devido ao excesso de peso.


Em indivíduos que se desloquem em cadeira de rodas, o excesso de peso/obesidade poderá originar ou agravar problemas de refluxo gastroesofágico.


Para além disso, o excesso de peso/obesidade poderá contribuir para o desenvolvimento de doenças crônicas tais como diabetes mellitus tipo II, hipertensão arterial sistêmica e doenças cardiovasculares.


A alimentação deverá ser adaptada às reais necessidades energéticas, com auxílio de um nutricionista e um médico nutrólogo especialistas em encefalopatia crônica. Embora existam indivíduos com encefalopatia crônica com elevados gastos energéticos, na maioria dos casos, estes gastos são menores, dado a baixa atividade física. Comumente, a este problema estão também associados diversos erros alimentares e, como tal, deve existir uma preocupação acrescida com a alimentação.


Algumas estratégias para reduzir ou controlar este problema são:

• Não sair de casa sem tomar um café da manhã saudável, porque este irá fornecer a energia suficiente para iniciar o dia, ajudando a regular o apetite nas refeições seguintes;

• Não passar mais de 3 horas sem comer, fracionando as refeições ao longo do dia;

• Iniciar as refeições principais com uma sopa só de legumes;

• Controlar a ingestão alimentar, optando por porções menores, podendo servir a refeição em pratos de sobremesa, e não repetir a refeição (para controlar esta situação evitar levar para a mesa o tacho ou a travessa);

Comer sempre fruta crua como sobremesa nas refeições principais, evitando fruta cozida e sobremesas doces. Em caso de dificuldade de mastigação, a fruta deverá ser passada, podendo ser previamente aquecida no microondas, mas tendo sempre o cuidado de esta estar crua;

• Tornar a água a bebida de eleição, evitando o consumo de refrigerantes e sucos concentrados;

• Seguir os princípios da Roda dos Alimentos, para manter uma ali mentação saudável, equilibrada e variada que assegure uma vida sã;

• Não esquecer que é importante que a família seja um exemplo “de alimentação saudável”;

• No momento da compra, optar sempre por alimentos saudáveis, evitando ter em casa alimentos muito calóricos (produtos processados e embalados, refrigerantes, bebidas açucaradas, bolachas açucaradas ou com chocolate, fast-food, entre outros.);

• Sempre que possível incentivar a prática de exercício físico, adaptada às limitações, dado que este é um excelente aliado de uma alimentação saudável.


(5) Doença do Refluxo Gastroesofágico:

Os quadros de infecção respiratória também podem ser causados pelo refluxo gastroesofágico, doença que pode aparecer em 50% das pessoas com encefalopatia crônica, principalmente naquelas com maior comprometimento motor. Por isso, uma phmetria, cintilografia para Refluxo gastroesofágico e Ressonância nuclear magnética de tórax também são importantes para descartá-lo e as microaspirações, antes de dizer que a criança está apta para ingestão via oral.


Quando da ingestão de alimentos, o percurso natural da digestão inicia-se na boca, passa pelo esófago, até chegar ao estômago. Em caso de refluxo gastroesofágico, o esfíncter esofágico inferior (um anel de fibras musculares que funciona como uma válvula), que impede que os alimentos voltem do estômago para o esófago, não realiza a sua função de forma eficaz. Deste modo, ocorre um refluxo do conteúdo do estômago, alimentos e ácidos gástricos, para o esófago, surgindo sintomas típicos desta patologia, de que é exemplo a sensação de azia. Na encefalopatia crônica, este problema é muito frequente e poderá encontrar-se agravado nos indivíduos que se deslocam em cadeira de roda.


O refluxo gastroesofágico pode ser resolvido ou minimizado se fazendo algumas mudanças na alimentação, privilegiando alimentos de textura suave e evitando o consumo de alimentos e bebidas muito quentes ou frias e que possam contribuir para um quadro de azia, como álcool, cafeína, bebidas gaseificadas, chocolate, frutas e sucos cítricos, alimentos gordurosos e muito condimentados, menta e hortelã. É também importante evitar o uso de roupa e cintos apertados na zona abdominal, bem como ter em atenção o posicionamento. Durante e após a refeição, o indivíduo deverá estar reclinado e, quando deitado, a cabeceira da cama deverá estar ligeiramente levantada.


(6) Obstipação/Constipação intestinal/Prisão de Ventre:

A obstipação é um problema bastante comum na encefalopatia crônica, dada a presença de hipotonicidade, que resulta na menor motilidade intestinal. Além disso, o reduzido relaxamento muscular e a imobilidade, muito comum em pessoas com encefalopatia crônica, dificultam o processo de defecação.


A medicação comumente utilizada na população com encefalopatia crônica e o baixo consumo de fibras e de água contribuem, igualmente, para o agravamento desta situação.


Uma alimentação rica em fibras alimentares, presentes em hortaliças, fruta crua, cereais e sementes (tais como a linhaça, chia e aveia), e a elevada ingestão de água ao longo do dia são essenciais para a resolução ou minimização de problemas de obstipação. É, ainda, recomendada a ingestão de líquidos (chá, água), em temperatura ambiente, todas as manhãs em jejum.


Em casos de obstipação é importante que se proceda à reeducação intestinal, definindo horários mais ou menos habituais, assegurando um ambiente calmo e, se necessário, recorrer a cadeiras sanitárias, para que o indivíduo possa defecar na posição fisiológica mais adequada (sentado, evitando, sempre que possível, que a pessoa fique deitada).


A utilização de laxantes deve ser implementada apenas e só em última instância já que estes levam à habituação e, em algumas situações, podem ser agressivos para a flora intestinal, provocando irritações que acabam por agravar este problema.


(7) Desidratação:

A desidratação é muito frequente na encefalopatia crônica por vários motivos:

• Incapacidade de comunicar a sensação de sede;

• Sialorreia, ou seja, a dificuldade em controlar a saliva levando, por exemplo, ao ato de babar muito;

• Disfagia para líquidos; • Resistência à ingestão de água.


As consequências da baixa ingestão hídrica são extremamente graves já que a água é essencial em diversas funções orgânicas, nomeadamente, na regulação da temperatura corporal, na melhoria do desempenho físico e intelectual, na regulação da pressão arterial sistêmica, na eliminação de toxinas e na manutenção de uma pele sadia.


Particularmente na encefalopatia crônica, a água é essencial para um correto funcionamento do intestino, dos rins e da função hepática, em situações de obstipação e em casos da ingesta de medicamentos.


Um sinal de alerta facilmente detetável é uma urina muito concentrada (escura), com odor forte e em pouca quantidade.


É importante não esquecer que, quando se tem sede, o nosso organismo já está desidratado, daí ser imprescindível criar a rotina de ingestão de água ao longo do dia.


São várias as estratégias possíveis para resolver este problema, nomeadamente: • Aromatizar a água com limão, laranja, cevada ou algumas gotinhas de groselha; • Optar por chás (exceto os que contêm cafeína – chá verde e chá preto) ou infusões de ervas; • Preparar sucos de fruta natural com adição de água; • Transportar diariamente uma garrafa, de forma a criar o hábito de consumo de água ao longo do dia, sendo possível desta forma controlar as quantidades ingeridas;

• Em situações de disfagia, espessar os líquidos usando espessantes ou recorrer a água gelificada.


É importante relembrar que não deve ser adicionado açúcar aos líquidos, como forma de promover a sua ingestão. Assim sendo, não se deve recorrer a sucos demasiado açucarados ou industriais para contornar este problema.


Muitos cuidadores não têm a noção da gravidade desta situação, pois os próprios apresentam uma ingestão hídrica bastante baixa.


(8) Disfagia:

A disfagia consiste numa alteração do processo de deglutição, podendo ser orofaríngea ou esofágica, caracterizando-se pela dificuldade da ingestão de alimentos líquidos ou sólidos.


No caso da encefalopatia crônica, esta situação é consequência de uma lesão na área do cérebro que controla a função dos músculos responsáveis pelo correto processo de deglutição, sendo mais predominante a dificuldade em deglutir líquidos.


A disfagia é marcada pela falta de coordenação entre a deglutição e a respiração, ou seja, durante a deglutição, as vias respiratórias que deveriam estar fechadas, encontram-se parcial ou totalmente abertas. Desta forma, existe um grande risco de os alimentos serem aspirados para os pulmões, em vez de seguirem o seu trajeto natural até ao estômago, podendo causar infeções respiratórias e pneumonias recorrentes. Em casos mais graves, a disfagia poderá levar à desnutrição.


Os sinais de alerta de disfagia são vários e graves e devem ser tidos em atenção, principalmente, durante as refeições no sentido de minimizar as suas consequências. São eles:

• Tosse e/ou engasgamento frequentes; • Dificuldade na movimentação dos alimentos na boca ou na deglutição;

• Armazenamento de alimentos na cavidade oral; • Voz molhada após a deglutição ou fala anasalada; • Liberação de líquidos para fora da cavidade oral; • Regurgitação nasal.


Mobilidade e capacidade motora oral são os principais preditores de morte em crianças com encefalopatia crônica.


Estima-se que 19% a 99% das pessoas com encefalopatia crônica tenham dificuldades para se alimentar, em diversos graus de comprometimento, o qual está intimamente ligado ao grau de comprometimento motor. Pacientes avaliados como grau IV e V do GMFCS em 99% dos casos apresentaram algum grau de disfagia.


Lesões corticais e subcorticais poderiam explicar transtornos da fase oral e faríngea da deglutição respectivamente. Os transtornos de deglutição que podem causar desnutrição, desidratação ou aspiração traqueal são conhecidos como disfagias orofaríngeas. As dificuldades de alimentação mais comuns são: comprometimento da fase motora oral, engasgo, tosse, náusea, dificuldade de transporte do bolo alimentar, refeições prolongadas ou interrompidas e refluxo gastroesofágico.


Para avaliação mais acurada do processo de deglutição em todas as fases e estágios, a Videofluoroscopia da Deglutição é a mais indicada. Essa avaliação identifica percentuais de anormalidades superiores aos identificados na avaliação clínica, em particular as fases faríngea e esofágica menos acessíveis à semiologia clínica. A aspiração traqueal, definida como a passagem do bolo pelas pregas vocais, é o aspecto mais grave da disfagia orofaríngea e de difícil manejo clínico. Já se sabe que os aspiradores crônicos podem dessensibilizar a laringe, deixando de apresentar tosse após longo período de aspiração. Por isso, antes de dizer que a criança com encefalopatia crônica está apta para ingestão via oral, além da avaliação de uma fonoaudióloga especialista em disfagia, deve-se fazer um Videofluoroscopia da Deglutição.

As crianças com encefalopatia crônica espástica bilateral do nível motor IV e V apresentam todos os fatores de risco para distúrbios alimentares: pela alteração motora da dinâmica orofaringeana; pela falta de compreensão do contexto alimentar e dificuldade na ação motora voluntária da fase oral, podendo alterar a sequencialização da fase faríngea e pela gravidade da aspiração traqueal. Além disso, pelo comprometimento neurológico, não assumem posição adequada para ingestão e a necessidade energética, devido a espasticidade, é elevada. Nesses pacientes, a ingesta, via oral está contraindicada.


Nas disfagias, as complicações mais difíceis de gerenciamento clínico são as afecções pulmonares causadas pela aspiração. Assim, a detecção e caracterização dessa aspiração, que ocorre na fase faríngea, são primordiais para o prognóstico e reabilitação.


Para minimizar este problema da disfagia poderemos recorrer a várias estratégias:

• Realizar as refeições num ambiente calmo, com tempo e sem distrações;

• Procurar colocar a pessoa sentada numa postura confortável, mantendo a cabeça ligeiramente reclinada (com apoio, se necessário);

• Nunca dar a refeição com a pessoa na posição deitada;

• Em casos de disfagia para líquidos, poderá recorrer-se a produtos como espessantes ou água gelificada. O espessante é uma substância em pó, sem qualquer sabor, que poderá ser adicionada a qualquer alimento líquido, quente ou frio (sopa ou água, por exemplo), e cujo objetivo é engrossar o alimento em questão, facilitando, deste modo, a sua ingestão e minimizando o risco de engasgamento. Os espessantes permitem que se obtenha a consistência mais apropriada ao grau de disfagia, ou seja, consoante a quantidade adicionada ao líquido, podemos obter a consistência de néctar, mel ou pudim, sendo esta última utilizada em casos mais graves.


(9) Dificuldades de mastigação e deglutição, Alimentação monótona e Deficiente aporte de macronutrientes e micronutrientes:

Na Encefalopatia crônica, devido à lesão neurológica, é muito frequente a existência de graves problemas de mastigação e deglutição de alimentos, sendo necessário que a alimentação seja adaptada a essas mesmas dificuldades (cortada em pequenos pedaços, triturada, mole ou passada).


Os princípios de uma alimentação saudável deverão ser sempre seguidos, apesar de ser necessário modificar a textura e adaptá-la às dificuldades do indivíduo, o que nem sempre acontece já que, muitas vezes, a alimentação torna-se monótona e pouco diversificada. Esta monotonia alimentar leva a uma carência de nutrientes essenciais para o bom funcionamento do organismo, podendo conduzir a diversas situações clínicas (entre as quais, a anemia, carências vitamínicas e desnutrição.).


Apesar das dificuldades de mastigação e deglutição do indivíduo, este poderá consumir a mesma refeição que a restante família, necessitando apenas que os alimentos sejam passados e adaptados às suas necessidades. É importante salientar que se devem separar os diferentes componentes do prato principal. Assim, a pessoa terá a oportunidade de perceber o sabor, o odor e a cor de cada componente separadamente.

Em muitas situações, quando não é possível fazer uma refeição completa (sopa e prato principal), recorre-se, habitualmente, à sopa. Nestes casos, esta deverá ser sempre enriquecida com uma componente proteica. A base de legumes poderá ser feita para várias refeições, no entanto a componente proteica (carne, peixe ou ovo) só deverá ser adicionada a essa mesma base no momento da refeição. Desta forma, consegue-se diversificar muito mais a proteína e controlar a quantidade real adicionada, assegurando as necessidades nutricionais da pessoa.


As quantidades ingeridas dependem de diversos fatores, nomeadamente, da idade e atividade física, razão pela qual deverá aconselhar-se junto de um nutricionista e nutrólogo. Em muitas situações, o que acontece é que os cuidadores preparam esta sopa para várias refeições, levando, normalmente, a uma ingestão repetitiva e insuficiente de proteína (por exemplo, ao fazer uma sopa já enriquecida com carne para 6 refeições, não há variedade alimentar).


A suplementação nutricional pode ser usada como complemento à alimentação, em casos de baixa ingestão alimentar, bastante comum na encefalopatia crônica. Com o recurso à suplementação é possível aumentar o aporte energético e/ou proteico ajudando, desta forma, na recuperação de peso e melhoria do estado nutricional.


Na encefalopatia crônica, quando da prescrição de suplementos nutricionais, para além da idade, devemos ter em atenção o índice ponderal. A idade real pode não refletir o estado nutricional do criança e é necessário avaliar a presença de dificuldades alimentares no momento da escolha de suplementos em pó ou líquidos, para que a suplementação possa ser adaptada à alimentação, hábitos de vida e forma clínica do indivíduo com encefalopatia crônica.


(10) Dieta via oral x Gastrostomia:

Dieta por via oral deve ser mantida nas crianças com funções motoras orais diagnosticadas como adequadas e que não apresentam risco de aspiração para as vias aéreas. Correção da postura da cabeça e consistência adequada dos alimentos melhoram até a ciência da alimentação. Lembrando que a dieta via oral é contra indicada nos pacientes com encefalopatia crônica espastica bilateral grau IV e V. Nos demais, só é permitida após avaliação da fonoaudióloga, especialista em disfagia, e do gastroenterologista (para descartar refluxo gastroesofágico – RGE - e microaspirações) e da realização de phmetria, Videofluoroscopia da Deglutição, Ressonância magnética de tórax e cintilografia de RGE.


A colocação de tubos para alimentação é necessária em crianças desnutridas, quando não há melhora nos seus índices antropométricos com a ingestão de quantidades e composições adequadas por via oral, em seis semanas. Estamos falando dos mil dias, então, essa via alternativa deve ser pensada nessa fase e não deixar para depois. Após os 2 anos, já é considerado tardio.


A decisão de iniciar nutrição enteral pode ser difícil para a família que entende a colocação de tubos como um sinal de insucesso de sua habilidade em alimentar a criança. Para as crianças desnutridas e sem contra indicação de dieta via oral, seria uma segunda via para a correção nutricional e elas não precisariam perder o "prazer de comer por boca".


Tubos orogástricos ou nasogástricos são pouco invasivos e podem ser usados por curtos períodos, em geral, no máximo, seis semanas. O uso duradouro pode facilitar a ocorrência de otites, sinusites, ulcerações esofágicas, perfuração intestinal ou gástrica.


A escolha da fórmula para uso enteral depende da idade da criança, da condição clínica, das necessidades energéticas e da via de acesso enteral, além do custo do uso de dietas específicas industrializadas. Fórmulas padrão adequadas para a idade e baseadas em caseína são administradas de rotina. Entretanto, fórmulas com proteínas do soro do leite são mais bem toleradas, pois apresentam esvaziamento gástrico mais acelerado, diminuindo vômitos e refluxo, do que as fórmulas com caseína. As fórmulas preparadas podem prevenir a hipoalbuminemia, mas podem resultar em deficiências de ferro, vitamina D, cálcio e fósforo, durante períodos de recuperação nutricional e, por isso, uma reposição poderá ser necessária.


O procedimento de gastrostomia é recomendado diante da perspectiva da necessidade prolongada, acima de seis semanas, de uso de via alternativa à oral, em geral, resultando em ganho de peso, melhora das condições de saúde neurológica e respiratória e reduzem o tempo gasto com alimentação da criança. Pode ser via endoscópica ou cirúrgica.


A Gastrostomia via endoscópica é um procedimento no qual é aplicada uma sonda na zona abdominal que permite a administração direta, no estômago , de alimentos, líquidos e medicação, através de uma seringa. Este procedimento é realizado em indivíduos com graves problemas de mastigação e deglutição e que apresentam um elevado risco de engasgamento e aspiração de alimentos, podendo conduzir a infeções respiratórias graves. É um procedimento cirúrgico minimamente invasivo e o dispositivo pode ser utilizado algumas horas após a colocação. Efeitos indesejáveis da gastrostomia incluem infecção da ferida operatória, vazamento pelo estoma e saída acidental do tubo.

Gastrostomia cirúrgica fica reservada para crianças com contraindicações para a colocação da gastrostomia endoscópica, como a presença de refluxo gastroesofágico grave que requeira a confecção de fundoplicatura, necessária em 8% a 25% dos pacientes com encefalopatia crônica.


A alimentação por gastrostomia deve ser realizada preferencialmente através da nutrição entérica, uma forma de alimentação artificial onde todos os nutrientes essenciais à saúde do indivíduo são disponibilizados de forma equilibrada. Os produtos de nutrição entérica podem ser adquiridos nas farmácias. No entanto, quando tal não for possível (dificuldades econômicas, por exemplo), o uso da alimentação geral para administração pela gastrostomia pode ser uma boa opção, sendo apenas necessário que os alimentos sejam devidamente passados e que apresentem uma textura devidamente fluida para que possam passar na sonda. A alimentação é administrada na sonda com seringas de 100 ml. O fato do indivíduo ter sonda não significa que a constituição da sua alimentação deva ser diferente.


Para a administração correta e segura de alimentos pela gastrostomia, é necessário ter em atenção os seguintes cuidados: • Rodar a Gastrostomia/botão/tubo de prolongamento diariamente para prevenir aderências; • Lavar as mãos antes de administrar a alimentação; • Antes da administração da alimentação, deve verificar se a sonda está corretamente posicionada e medir o resíduo gástrico, reintroduzindo, de seguida, no estômago, o líquido aspirado. Se o volume aspirado for inferior a 100 ml, a alimentação pode ser administrada; se o volume aspirado for superior a 100 ml, a alimentação não deve ser administrada de imediato;

• Após a administração da alimentação, o tubo deve ser lavado com água morna para prevenir o seu entupimento (10-20 ml);

• Devem usar-se diferentes seringas para a administração de alimentos e para a administração de água;

• Os alimentos devem ser dados mornos;

• A alimentação deve ser injetada lentamente mas sem interrupções, de forma a evitar a entrada de ar;

• Durante a administração da alimentação e até 30 minutos após a mesma, o indivíduo deve estar reclinado (ângulo de 45 graus) ou sentado, mas nunca deitado;

• Não devem ser administrados volumes superiores a 250-300 ml por refeição;

• No intervalo entre as refeições é aconselhável injetar água morna (50 ml por administração).


(11) Que outros obstáculos podem surgir para uma correta alimentação das pessoas com Encefalopatia crônica?

  • DIFICULDADES NA COMUNICAÇÃO:

As dificuldades em ter uma ingestão nutricional suficiente, que permita um crescimento normal, devem-se muito a problemas na comunicação que impedem ou distorcem os pedidos de alimentos, tais como a dificuldade em expressar fome, sede ou preferências alimentares. Por esta razão é importante que os cuidadores se mantenham sempre atentos a estas situações.

  • REDUZIDO GRAU DE AUTONOMIA E DEPENDÊNCIA DE TERCEIROS:

Pessoas com encefalopatia crônica apresentam, geralmente, níveis de autonomia inferiores aos da população em geral, os quais têm consequências a nível alimentar: incapacidade em ir buscar os alimentos e em se alimentarem de modo independente. É importante que, sempre que possível, se promova a autonomia da pessoa com encefalopatia crônica. Para isso, e em termos alimentares, poderá recorrer-se a utensílios adaptados (talheres, pratos e copos) para maximizar a capacidade do indivíduo se alimentar autonomamente, sem depender de terceiros para tal.

  • DISPONIBILIDADE E FORMAÇÃO DOS CUIDADORES:

Em diversos casos, a pessoa com encefalopatia crônica, devido às suas limitações físicas e intelectuais, encontra-se bastante dependente de terceiros para a realização das suas atividades diárias. É importante que os cuidadores tenham em conta estas mesmas limitações e dificuldades e que disponibilizem toda a atenção e cuidados necessários ao indivíduo com encefalopatia crônica. No que toca à alimentação, é imprescindível que os cuidadores administrem as refeições de forma calma, sem pressa, posicionando o indivíduo de forma correta e que tenham em atenção as necessidades e dificuldades da pessoa que está ao seu cuidado. Nem sempre os cuidadores dispõem da informação necessária para lidar com as condições e problemas de saúde específicos das pessoas com encefalopatia crônica. Sempre que existirem dúvidas sobre qualquer questão, os cuidadores deverão consultar um profissional da área.

  • VIVER EM INSTITUIÇÕES:

Existem situações em que uma pessoa com encefalopatia crônica, por viver numa instituição com outras pessoas que também necessitam de cuidados especiais, poderá ter uma menor atenção individualizada por parte dos cuidadores. É importante assegurar nestes locais a existência de profissionais:

• Em número suficiente;

• Com a disponibilidade necessária para administrar refeições calmamente, em segurança e num ambiente tranquilo;

• Com formação em diversas áreas, nomeadamente na capacidade de comunicar e perceber as necessidades desta população tão específica.


(12) Conclusão:

O acompanhamento pelo pediatra durante a primeira infância e a consulta pediátrica durante o pré natal são da maior importância para assegurar a correta orientação que permita à criança com encefalopatia crônica atingir seu melhor crescimento e neurodesenvolvimento e construir uma vida saudável. Pessoas com encefalopatia crônica e desnutridas tem risco de internações frequentes, permanência hospitalar mais prolongada, mortalidade aumentada, principalmente, na adolescência e na vida adulta, e expectativa de vida menor, quando comparadas as bem nutridas.


O ideal é procurar um nutricionista e um médico nutrólogo que tenham experiência com crianças com encefalopatia crônicas e discutir com ele os melhores caminhos e as melhores soluções.


As dificuldades alimentares, tão frequentes nas Encefalopatias Crônicas, são um importante fator preditor de um inadequado estado de saúde e nutrição e de uma má qualidade de vida. Todos estes aspetos provocam preocupação e angústia nos cuidadores de pessoas com encefalopatia crônica. Uma alimentação adequada e adaptada a cada caso em particular é imprescindível e deverá constituir um momento de prazer para o indivíduo e cuidadores. Dar orientações que ajudem os cuidadores a lidar melhor com todos os desafios relacionados com os problemas de alimentação na Encefalopatia crônica foi o intuito dessa postagem. Espero que tenha sido de ajuda para todos os que dela lerem e que a alimentação possa ser um momento de diversão e celebração, apesar de todas as dificuldades comuns nesta população.


#Pratiquem bons hábitos nutricionais nas crianças e adolescentes com encefalopatia crônica. Pensem nisso: O que vocês querem para o futuro da saúde, crescimento e neurodesenvolvimento dos seus filhos?


Fonte: Diretrizes de atenção à Pessoa com Encefalopatia crônica, 2013, Ministério da Saúde.

#cuidadosinfantis #cuidadonainfancia #sercrianca #mamaecuida #papaicuida #cuidados


Dra. Valéria Gandolfi Geraldo

Pediatria - Neurologia Pediátrica - Desenvolvimento e Comportamento Infantil

CRM-SP: 105.691 / RQE: 26.501-1


Rua Dr. Pedro Costa, 483 - 3o. andar, sala 32, Centro, Taubaté - SP

CEP: 12.010-160  -  Tel: (12)-3621.4846 / Celular e whatsApp: (12) 97401. 8970  

E-mail: neurogandolfi@hotmail.com  -  Atendimento secretaria: Segunda a sexta das 9h às 16h

©  2020 por Clínica Neurológica Gandolfi.

  • Autismo na web
  • Facebook Social Icon
  • Instagram Social Icon