Cefaleia em Salvas na Infância e Adolescência: Epidemiologia, Fisiopatologia, Diagnóstico e Manejo Terapêutico

Uma revisão crítica da literatura com implicações clínicas para a prática pediátrica

Autora: Valéria Gandolfi Geraldo - Clinica NeuroGandolfi - Taubaté/SP

RESUMO Contexto: A cefaleia em salvas (CS) é a mais incapacitante das cefaleias trigêmino-autonômicas e, embora classicamente descrita em adultos do sexo masculino, pode manifestar-se na infância e adolescência com apresentação atípica que retarda o diagnóstico. Objetivos: Revisar sistematicamente a literatura sobre CS em pacientes com menos de 18 anos, abrangendo epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Métodos: Busca em PubMed/MEDLINE, Embase, SciELO e LILACS (2000–2025). Quarenta e sete estudos incluídos. Resultados: Prevalência pediátrica estimada em 0,02–0,06%. Crianças apresentam maior proporção do sexo feminino, crises mais curtas, sintomas autonômicos menos pronunciados e maior sobreposição com migrânea. Oxigenoterapia e sumatriptano intranasal são eficazes como abortivos; verapamil é o profilático de escolha (eficácia ≥75%). Conclusões: A CS pediátrica é subdiagnosticada e subtratada. Critérios diagnósticos adaptados e ensaios clínicos pediátricos específicos são necessários. Palavras-chave: cefaleia em salvas; crianças; adolescentes; neurologia pediátrica; cefaleias trigêmino-autonômicas.

ABSTRACT Background: Cluster headache (CH) is the most disabling trigeminal autonomic cephalalgia and, although classically described in adult males, may manifest in childhood with atypical presentation delaying diagnosis. Objectives: To systematically review CH literature in patients under 18 years, covering epidemiology, pathophysiology, diagnostic criteria, and therapeutic strategies. Methods: Databases PubMed/MEDLINE, Embase, SciELO and LILACS were searched (2000–2025); 47 studies included. Results: Estimated pediatric prevalence is 0.02–0.06%. Children show higher female proportion, shorter attacks, less pronounced autonomic symptoms, and greater overlap with migraine. High-flow oxygen and intranasal sumatriptan are effective; verapamil is the prophylactic of choice (≥75% efficacy). Conclusions: Pediatric CH is underdiagnosed and undertreated. Adapted diagnostic criteria and pediatric clinical trials are needed. Keywords: cluster headache; children; adolescents; pediatric neurology; trigeminal autonomic cephalalgias.

1. INTRODUÇÃO

A cefaleia em salvas (CS) constitui a forma mais intensa e incapacitante das cefaleias trigêmino-autonômicas (TACs), caracterizando-se por episódios de dor unilateral de extrema severidade, orbital ou periorbital, com duração de 15 a 180 minutos e acompanhada de sinais autonômicos ipsilaterais proeminentes.

Embora historicamente associada a homens adultos na quarta ou quinta décadas de vida, um número crescente de relatos de caso e séries pediátricas demonstra que a CS pode ocorrer em crianças e adolescentes, frequentemente passando desapercebida ou sendo confundida com outros tipos de cefaleia.^[3,4]

A prevalência geral da CS na população é estimada em aproximadamente 0,1%, com razão masculino:feminino de 3–4:1 em adultos. Na população pediátrica, estudos sugerem uma inversão relativa dessa proporção, com proporções mais equilibradas entre os sexos, e até predomínio feminino em algumas séries.^[5,6]

O atraso diagnóstico médio em adultos com CS já é substancial, estimado em 5 a 7 anos, e tende a ser ainda mais prolongado em pacientes pediátricos.^[8] Esse retardo implica sofrimento desnecessário, absenteísmo escolar e comprometimento do desenvolvimento neuropsicossocial. A falta de estudos clínicos dedicados à faixa etária pediátrica obriga os clínicos a extrapolar dados de populações adultas, o que pode ser inadequado tanto do ponto de vista farmacocinético quanto fisiopatológico.^[4,9]

A presente revisão sistemática tem por objetivo sintetizar o conhecimento atual sobre a CS na infância e adolescência, abordando aspectos epidemiológicos, mecanismos fisiopatológicos, apresentação clínica, critérios diagnósticos do ICHD-3 e suas limitações nessa faixa etária, diagnóstico diferencial e estratégias de manejo agudo e profilático.

2. MÉTODOS

Realizou-se busca sistemática nas bases de dados PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane Library, SciELO e LILACS, utilizando os descritores: cluster headache, pediatric cluster headache, children AND cluster headache, adolescents AND cluster headache, trigeminal autonomic cephalalgias pediatric, e seus equivalentes em português e espanhol. O período de busca abrangeu janeiro de 2000 a março de 2025.

Os critérios de inclusão compreenderam: (1) estudos com participantes com idade inferior a 18 anos; (2) diagnóstico de CS segundo critérios ICHD-2 ou ICHD-3; (3) estudos originais, revisões sistemáticas, metanálises, relatos e séries de casos. Critérios de exclusão: estudos exclusivamente em adultos e relatos sem critérios diagnósticos explícitos. Após triagem de 312 referências, 47 estudos preencheram os critérios de inclusão.

3. EPIDEMIOLOGIA

A prevalência da CS pediátrica é difícil de estimar com precisão devido à raridade da condição e à tendência de subnotificação. Estudos populacionais e de centros de referência apontam para uma prevalência de 0,02% a 0,06% em menores de 18 anos, correspondendo a aproximadamente 20–50% da prevalência estimada em adultos.^[5,10]

Uma análise do questionário internacional de CS (International Cluster Headache Questionnaire) identificou que 4,6% dos respondentes relataram início dos sintomas antes dos 18 anos, com pico entre 10 e 14 anos.^[5] A série retrospectiva de Eberhard & Jackman (2024), conduzida em hospital pediátrico americano (2015–2023), identificou 25 casos com diagnóstico de CS antes dos 18 anos, sendo 16 do sexo feminino (64%) e 9 do masculino, com idades entre 6 e 17 anos.^[6]

No Brasil, o Registro de Cefaleia em Salvas da UNIFESP documentou casos com início na adolescência em aproximadamente 6,8% dos pacientes acompanhados, com predomínio masculino nessa coorte local, sugerindo que variáveis populacionais e metodológicas influenciam os achados epidemiológicos.^[11]

4. FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da CS é complexa e ainda não completamente elucidada, envolvendo a interação de três sistemas principais: o sistema trigeminovascular, as vias parassimpáticas cranianas e o hipotálamo.^[12,13]

4.1 Papel do hipotálamo

O hipotálamo posterior exerce papel central como possível gerador das crises de CS. Estudos de neuroimagem funcional com PET-scan demonstraram ativação hipotalâmica ipsilateral durante os ataques, mesmo na ausência de dor ativa.^[14] Essa estrutura governa ritmos circadianos e circanuais, o que explicaria a notável periodicidade das crises e o agrupamento sazonal característico da doença. Em crianças, a imaturidade dos sistemas de regulação hipotalâmica pode contribuir para uma fenomenologia distinta da apresentação adulta.^[3,15]

4.2 Via trigêmino-autonômica

A ativação do gânglio trigeminal, particularmente das fibras da primeira divisão (V1), desencadeia a liberação de neuropeptídeos vasoativos como o CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina), substância P e peptídeo intestinal vasoativo (VIP). Esses mediadores induzem vasodilatação intracraniana e inflamação neurogênica periorbital, gerando a dor intensa característica da CS.^[13,16]

O reflexo trigêmino-autonômico, mediado pelo núcleo salivatório superior, é responsável pelos sintomas autonômicos ipsilaterais, incluindo lacrimejamento, rinorreia, ptose, miose e congestão nasal. A menor intensidade desses sinais em crianças pode refletir diferenças maturativas nessa via reflexa.^[3]

4.3 Fatores genéticos e ambientais

Há evidências de componente familiar na CS, com risco 14–39 vezes maior em parentes de primeiro grau. Variantes nos genes HCRTR2 (receptor de hipocretina/orexina tipo 2) e ADH4 foram associadas à suscetibilidade à CS em estudos de associação genômica ampla.^[17] Exposição passiva à fumaça de cigarro e perturbações do ritmo circadiano, como privação de sono, podem desempenhar papel precipitante em crianças.^[6,9]

5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

As manifestações clínicas da CS pediátrica compartilham traços essenciais com a apresentação adulta, mas apresentam particularidades que merecem atenção.^[3,4] A Tabela 1 apresenta as principais diferenças.

Tabela 1. Comparação das características clínicas da CS em crianças versus adultos.

Característica	Adultos	Crianças/Adolescentes
Sexo predominante	Masculino (3–4:1)	Equilibrado ou feminino
Idade de início	25–50 anos	10–17 anos (média)
Duração das crises	15–180 min	Frequentemente <30 min
Frequência diária	1–8 crises/dia	1–3 crises/dia
Sintomas autonômicos	Proeminentes	Menos pronunciados
Inquietação motora	Frequente (93%)	Presente (60–70%)
Sobreposição com migrânea	13–30%	40–76%
Periodicidade circadiana	Marcante	Menos definida
CS sintomática	~2%	~20% (exclusão obrigatória)

Fontes: Borrelli et al., 2024; Eberhard & Jackman, 2024; Ghosh et al., 2023; Mesquita et al., 2021.

Um achado de particular relevância clínica é a elevada proporção de CS sintomáticas em crianças, estimada em até 20% dos casos, em contraste com apenas 1–2% em adultos.^[6] A série de Eberhard & Jackman (2024) identificou etiologias como doença de Graves, neurite óptica, prolactinoma, astrocitoma pilocítico hipotalâmico com estenose carotídea e cegueira ocular congênita como causas secundárias de CS pediátrica. Esse dado reforça a necessidade de investigação complementar com neuroimagem em todos os casos pediátricos.

6. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ICHD-3

A Classificação Internacional das Cefaleias, 3.ª edição (ICHD-3), define a CS pelos critérios operacionais apresentados na caixa abaixo.^[1]

Critérios ICHD-3 para Cefaleia em Salvas (3.1)

A. Pelo menos 5 crises preenchendo B–D

B. Dor orbital, supraorbital e ou temporal unilateral grave a muito grave, com duração de 15–180 minutos sem tratamento

C. ≥ 1 dos seguintes, ipsilateralmente: injeção conjuntival/lacrimejamento, congestão nasal/rinorreia, edema palpebral, sudorese frontal/facial, miose/ptose; e ou agitação ou inquietação

D. Frequência: de 1 vez em dia alternado a 8 crises por dia durante a fase de agrupamento

E. Não melhor explicada por outro diagnóstico ICHD-3

Especialistas identificam limitações relevantes dos critérios ICHD-3 em pacientes pediátricos: (1) a duração mínima de 15 minutos pode não capturar crises mais curtas, comuns em crianças; (2) o número mínimo de 5 crises dificulta o diagnóstico precoce; (3) os sintomas autonômicos, com menor expressividade nessa faixa etária, podem não ser relatados espontaneamente.^[2,3,18] Um estudo com especialistas em cefaleia infantil recomendou adaptações específicas dos critérios para a população pediátrica, ainda não incorporadas formalmente ao ICHD.^[18]

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial da CS na infância inclui principalmente outras cefaleias trigêmino-autonômicas e formas secundárias de cefaleia. A Tabela 2 apresenta os principais diagnósticos a considerar.

Tabela 2. Diagnóstico diferencial das cefaleias trigêmino-autonômicas na infância.

Condição	Duração	Freq./dia	Característica-chave
Cefaleia em salvas	15–180 min	1–8	Agitação; sazonalidade
Hemicrania paroxística	2–30 min	≥5	Resposta à indometacina
SUNCT/SUNA	1–600 seg	3–200	Injeção conjuntival intensa
Hemicrania contínua	Contínua	Contínua	Dor basal + indometacina
Migrânea com aura	4–72h	Variável	Aura; náusea; fotofobia
Nevralgia do trigêmeo	<2 min	Variável	Dor elétrica; zona gatilho
CS sintomática	Variável	Variável	Lesão estrutural subjacente

SUNCT = Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing; SUNA = Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache with cranial Autonomic symptoms.

8. TRATAMENTO

8.1 Tratamento abortivo das crises

Oxigenoterapia de alto fluxo: A inalação de O₂ a 100% por máscara facial com reservatório, a fluxo mínimo de 7–12 L/min por 15–20 minutos, é o tratamento abortivo mais eficaz e seguro para CS em adultos, com resposta em 70–80% dos casos.^[8,16] Na população pediátrica, a oxigenoterapia é particularmente valorizada pela ausência de contraindicações relacionadas à idade, podendo também auxiliar no diagnóstico diferencial.^[10,19]

Sumatriptano intranasal: O sumatriptano subcutâneo (6 mg) é a opção mais eficaz na população adulta, com alívio em 20 minutos em ~75% dos casos. Em crianças, o uso subcutâneo é contraindicado em menores de 12 anos; a formulação intranasal (20 mg) representa alternativa válida para adolescentes, com eficácia documentada em relatos de caso e pequenas séries.^[10,4] O zolmitriptano intranasal (5 mg) constitui alternativa com perfil de segurança semelhante.

8.2 Tratamento profilático

Tabela 3. Síntese das opções terapêuticas para CS na população pediátrica.

Medicamento	Dose pediátrica	Nível de evidência	Precauções
TRATAMENTO ABORTIVO
O₂ 100% (inalação)	7–12 L/min × 15–20 min	Forte (adultos); Moderada (pediatria.)	Seguro; disponibilidade hospitalar
Sumatriptano IN (intranasal)	10–20 mg (>12 anos)	Moderada	Contraindicado <12 anos
Zolmitriptano IN	5 mg (>12 anos)	Moderada	Não usar com ergotaminas
Lidocaína intranasal	1 mL a 10% IN	Fraca	Efeito breve; 2ª linha
TRATAMENTO PROFILÁTICO
Verapamil	40–80 mg 3×/dia (titular)	Forte (adultos); Moderada (pediatria.)	ECG (eletrocardiograma) obrigatório; bradicardia
Prednisona (transição)	1 mg/kg/dia → redução	Moderada	Uso ≤2–3 semanas
Ácido valpróico	15–30 mg/kg/dia	Fraca–Moderada	Hepatotoxicidade; teratogênese
Melatonina	0,5–10 mg/noite	Fraca	Boa tolerabilidade; adjuvante
Carbonato de lítio	300 mg 2–3×/dia (titular)	Fraca	Monitorar função renal/tireóide

IN = intranasal; ECG = eletrocardiograma. Níveis de evidência adaptados da classificação GRADE. Fontes: Borrelli et al., 2024; Mesquita et al., 2021; San-Juan et al., 2024.

Verapamil: Bloqueador de canal de cálcio não-diidropiridínico, é o profilático de primeira linha em adultos e o mais utilizado em crianças, com eficácia estimada superior a 75% nas séries pediátricas.^[10,11] A dose inicial recomendada é 40–80 mg três vezes ao dia, com titulação progressiva conforme tolerância e resposta. Monitoração eletrocardiográfica obrigatória antes e durante o tratamento é recomendada, dado o risco de bloqueio atrioventricular.

Corticosteroides (transição): A prednisona ou prednisolona (1 mg/kg/dia, máximo 60 mg/dia, por 5–7 dias com redução progressiva) é utilizada como terapia de transição para controle rápido das crises até que o profilático atinja efeito pleno.^[8,19]

Outros profiláticos: O ácido valpróico, a gabapentina e o carbonato de lítio demonstraram eficácia ≥75% em pequenas séries pediátricas.^[10] A melatonina (0,5–10 mg à noite) emerge como opção adjuvante com boa tolerabilidade em crianças, justificada pela disfunção hipotalâmica e pela irregularidade circadiana inerente à CS.^[17]

9. INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR E NEUROIMAGEM

Dada a elevada proporção de CS sintomática em crianças, a realização de ressonância magnética do encéfalo (com e sem gadolínio, incluindo sequências de angiografia) é considerada mandatória em todos os casos pediátricos de nova apresentação.^[4,6,7] A investigação deve incluir avaliação hipotalâmica, sellar, suprasellar e das estruturas vasculares cranianas. Em casos com apresentação atípica, polissonografia pode ser indicada para documentar episódios noturnos e descartar apneia obstrutiva do sono como fator precipitante.^[3]

10. IMPACTO PSICOSSOCIAL E QUALIDADE DE VIDA

A CS impõe carga psicossocial significativa em qualquer faixa etária, mas em crianças e adolescentes o impacto é potencialmente ampliado pela interferência no desenvolvimento escolar, social e emocional. Absenteísmo escolar, isolamento social, ansiedade antecipatória e risco de depressão são desfechos documentados nessa população.^[4,9]

O manejo multidisciplinar, integrando neurologista pediátrico, psicólogo, assistente social e equipe escolar, é recomendado para pacientes com CS crônica ou com impacto funcional significativo. Técnicas de regulação autonômica, higiene do sono e psicoeducação familiar complementam o tratamento farmacológico.

11. DISCUSSÃO

Os resultados desta revisão confirmam que a CS pediátrica é uma entidade genuinamente distinta da CS do adulto, não apenas em seus aspectos epidemiológicos, mas também em sua fenomenologia clínica, perfil de risco para causas secundárias e resposta a tratamentos. A persistência em aplicar, sem adaptações, os critérios ICHD-3 desenvolvidos primordialmente a partir de populações adultas tem contribuído para atrasos diagnósticos substanciais em crianças.

O achado mais impactante desta revisão é a elevada prevalência de CS sintomáticas em crianças (até 20%), contrastando com apenas 1–2% em adultos.^[6] Isso impõe obrigação diagnóstica de exclusão sistemática de lesões estruturais em todo paciente pediátrico com quadro compatível com CS.

Do ponto de vista terapêutico, a extrapolação de dados adultos para a prática pediátrica é inevitável, porém imperfeita. A oxigenoterapia de alto fluxo permanece como o tratamento abortivo mais seguro e eficaz, sem contraindicações relacionadas à idade. O verapamil, como profilático de primeira linha, demonstrou eficácia ≥75% nas séries pediátricas disponíveis.^[10] Contudo, a ausência de ensaios clínicos randomizados dedicados à CS pediátrica representa lacuna crítica do conhecimento.

As perspectivas futuras incluem a validação de critérios diagnósticos adaptados para a faixa etária pediátrica e o desenvolvimento de biomarcadores (como CGRP sérico) para uso diagnóstico. Os anticorpos monoclonais anti-CGRP (fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) e anti-receptor CGRP (erenumab), aprovados para migrânea em adultos, representam potencial promissor para CS refratária, mas dados pediátricos são ainda inexistentes.^[2,19]

12. CONCLUSÕES

A cefaleia em salvas na infância e adolescência é uma condição rara, gravemente incapacitante e sistematicamente subdiagnosticada. Sua apresentação atípica em relação à forma adulta, com menor proeminência de sinais autonômicos, maior sobreposição com migrânea, crises de menor duração e elevada proporção de causas secundárias, exige abordagem diagnóstica cuidadosa e investigação complementar obrigatória com neuroimagem.

O tratamento, ainda amplamente baseado em evidências extrapoladas de adultos, deve priorizar a oxigenoterapia de alto fluxo para aborto de crises e o verapamil como profilático de primeira linha, com monitoração eletrocardiográfica rigorosa. Avanços na área dependem da condução de estudos clínicos pediátricos específicos e da revisão dos critérios diagnósticos internacionais para contemplar as particularidades dessa faixa etária.

Conflitos de interesse: A autora declara não haver conflitos de interesse.

Financiamento: Pesquisa financiada com recursos próprios da autora. Sem financiamento externo.

Aprovação ética: Não aplicável (revisão narrativa sem coleta primária de dados). CAAE: N/A.

REFERÊNCIAS

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